Tratamento da fibromialgia

Relativamente ao tratamento da fibromialgia,este pode ser dividido em tratamento farmacológico e tratamento não farmacológico.

Qualquer que seja a terapêutica utilizada, os objetivos principais são: o alívio da dor,
melhoria da qualidade do sono, aumentar os níveis de capacidade funcional,
restabelecer o equilíbrio emocional e, acima de tudo, permitir ao doente a autogestão da
sua doença (Nampiaparampil e Shmerling, 2004; Domingues e Branco, 2008; Russell et
al., 2008; Sarzi-Puttini et al., 2008).
Como já referido, o que dificulta o diagnóstico e consequentemente o tratamento da
fibromialgia é a multiplicidade de sintomas que afeta o doente. O tratamento
farmacológico quando aplicado deve ter por base os sintomas predominantes, de forma
a melhorar as limitações funcionais bem como a qualidade de vida e bem estar dos
doentes (Management of fibromyalgia, 2010).

Tratamento farmacológico para Fibromialgia

i. Inibidores do transporte das aminas biogénicas (antidepressivos):
a) Antidepressivos tricíclicos
Os antidepressivos tricíclicos (ATC) foram os primeiros fármacos a serem intensamente
estudados para o tratamento da fibromialgia (Abeles et al., 2008). O mecanismo de ação
destes fármacos consiste no bloqueio da recaptura de monoaminas, principalmente a NA
e a 5-HT, aumentando assim a concentração a nível sináptico destes NTs e reduzindo a
sinalização da dor (Oliveira Júnior e Almeida, 2018).
Os ATC são os fármacos para os quais existe a mais forte evidência de eficácia
farmacológica na fibromialgia. Apresentam um efeito analgésico que é independente da
ação antidepressiva (Goldenberg et al., 2004; Sarzi-Puttini et al., 2008).
O principal representante desta classe dos ATC que é usado no tratamento da
fibromialgia é a amitriptilina. Quando administrada entre 2 a 4 horas antes de deitar
melhora a fadiga, o sono, as alterações de humor e a rigidez matinal (Goldenberg et al.,
2004; Russell et al., 2008; Sarzi-Puttini et al., 2008). Relativamente à dose, há uma
variabilidade de opiniões: existem artigos que aconselham o uso de 10-25 mg
(Goldenberg, 2007; Domingues e Branco, 2008; Russell et al., 2008) e outros
recomendam a doses de 25-50 mg.(Chakrabarty e Zoorob, 2007;Oliveira Júnior e
Almeida, 2018).
A ciclobenzaprina, um ATC com estrutura similar à amitriptilina, apresenta reduzido
efeito antidepressivo, sendo utilizada como miorrelaxante em doses de 10 a 30 mg,
também ao deitar. Relativamente à eficácia e à tolerabilidade da amitriptilina e da
ciclobenzaprina no tratamento da fibromialgia, estas podem ser consideradas
semelhantes (Carette et al.., 1995).
A imipramina e a mortriptilina são outros exemplos de ATC que podem ser utilizados
na terapêutica da fibromialgia (Mease et al. 2011).

No entanto, existem algumas preocupações de segurança relacionadas com os ATC,
mesmo em doses baixas, nomeadamente problemas de tolerância provenientes dos
efeitos anticolinérgicos, antiadrenérgicos e antihistaminérgicos, o que limita o
cumprimento da terapêutica e a sua utilidade a longo prazo. Para diminuir a incidência
de reações adversas, os ATC teriam que ser usados em doses baixas, que não se
mostram eficazes no tratamento da ansiedade e dos distúrbios de humor, duas
comorbilidades comuns na fibromialgia. As reações adversas que ocorrem com os ATC
incluem xerostomia, sedação, aumento de peso, retenção urinária, obstipação e
taquicardia, que podem comprometer a tolerabilidade e a aceitabilidade destes fármacos.
Além disso, doentes com glaucoma não deverão tomar ATC (Goldenberg, 2007; Clauw,
2008).

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI) têm sido estudados no
tratamento da fibromialgia pela sua capacidade de aumentar a disponibilidade de 5-HT
na sinapse neuronal (Abeles et al., 2008). Neste grupo, a fluoxetina (20 mg/dia) destaca-
se como o fármaco mais utilizado no combate à sintomatologia da fibromialgia,
nomeadamente no controlo da fadiga e distúrbios de humor (Almeida et al., 2010).
Estudos demonstraram que a associação de amitriptilina (ATC) e fluoxetina (SSRI) é
mais efetiva do que cada um dos fármacos isolados no controlo da dor, do sono e do
bem-estar geral (Chakrabarty e Zoorob, 2007; Russell et al., 2008; Mease et al. 2010).

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina
Atualmente o uso de medicamentos inibidores seletivos da recaptação de NTs, que
simultaneamente conseguem manter elevados os níveis de serotonina e noradrenalina
(SNRI) no sistema nervoso central, são considerados mais eficazes para o controlo da
dor crónica do que os SSRI (Ablin e Buskila, 2013).
Os SNRIs não interagem com os recetores adrenérgicos, colinérgicos ou
histaminérgicos. Esta seletividade resulta numa diminuição das reações adversas e
consequente aumento da tolerância por parte dos doentes. Existem estudos clínicos que                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       mostram uma melhoria da dor, qualidade de vida e bem-estar global nos doentes com
fibromialgia quando se usam SNRI (Arnold et al.., 2005).
A duloxetina e o milnacipran são exemplos de fármacos SNRI que tiveram aprovação
pela Food and Drug Administration (FDA)
para o tratamento da fibromialgia. Estes fármacos mostraram ser eficazes na redução da
dor, da fadiga, da rigidez e no bem-estar geral (Russell et al., 2008; Fatima e Kumar
Das, 2016).
A duloxetina é geralmente utilizada em pacientes que sofrem de depressão major,
desordem de ansiedade generalizada, neuropatia diabética e fibromialgia. Duas tomas de
60-120 mg/dia mostram resultados bastante satisfatórios ao nível do controlo da dor
neste tipo de doentes (Arnold et al., 2005; Goldenberg et al., 2008; Russell et al., 2008;
Sarzi-Puttini et al., 2008). Doses mais elevadas estão associadas a maior frequência de
efeitos secundários, nomeadamente de náuseas. Estratégias como a de tomar a
duloxetina com alimentos e a da titulação progressiva da dose aumentam tanto a
eficácia como a tolerância deste fármaco (Üçeyler et al., 2008).
O milnacipran permite alívio álgico e da fadiga quando administrado duas vezes por dia,
numa dose total de 100 ou 200 mg diários (Goldenberg, et al., 2004; Arnold et al.,
2007; Üçeyler et al., 2008).
Sempre que se utilizam antidepressivos na terapêutica da fibromialgia devem-se avaliar
os seus efeitos 4 a 6 semanas após o início do tratamento (Arnold et al., 2007).

Precursores da serotonina
Alguns estudos sugerem que o 5-hidroxitriptofano, precursor químico e intermediário
metabólico na biossíntese do neurotransmissor 5-HT e da melatonina a partir do L-
triptofano, pode melhorar sintomas de fibromialgia como dor, ansiedade, rigidez
matinal e fadiga. O 5-hidroxitriptofano eleva os níveis de 5-HT, que usualmente
costumam estar baixos em doentes fibromiálgicos, pelo mesmo mecanismo dos                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               antidepressivos SSRI. A dose para a qual este tratamento se mostrou efetivo foi de 100
mg, três vezes ao dia (Birdsall, 1998; Russell et al., 2008).

Antagonistas dos recetores do N-metil-D-aspartato
O N-metil-D-aspartato está envolvido nos mecanismos pelos quais o sistema nervoso
central é capaz de perpetuar a dor, tornando-a crónica. Tendo em conta esta
característica, é fácil compreender a importância do uso de fármacos como a cetamina e
o dextrametofano, que atuam inibindo os recetores do N-metil-D-aspartato e mostram-
se benéficos no controlo da dor e da alodinia (Russell et al., 2008).

Anticonvulsivantes
A pregabalina é um ligando α2-δ, análogo estrutural do NT inibitório ácido gama-
aminobutírico, com atividade analgésica, ansiolítica e anticonvulsivante, e foi o
primeiro fármaco a receber a aprovação da FDA para o tratamento da fibromialgia, em
2005. Este fármaco mostrou-se efetivo na redução da severidade da dor, da fadiga e na
melhoria da qualidade do sono (Crofford et al., 2005; Russell et al., 2008; Sarzi-Puttini
et al., 2008). As doses a administrar variam entre os 300 e os 450 mg diários,
administrados duas vezes ao dia (Arnold et al., 2007; Russell et al., 2008).
Ao nível da farmacocinética, a pregabalina tem várias propriedades favoráveis,
incluindo uma fraca ligação às proteínas plasmáticas, metabolismo hepático
insignificante e perfil farmacocinético previsível. Estas propriedades limitam as
interações entre fármacos, tornando a pregabalina passível de ser usada numa
terapêutica combinada, o que é importante na abordagem da fibromialgia, uma vez que
os doentes requerem por vezes múltiplos fármacos para tratar os seus sintomas
(Boomershine, 2010).
A gabapentina (300 a 900 mg/dia, podendo ser aumentada até 3600 mg/dia na dor
neuropática) é um dos fármacos passível de ser usado no tratamento de doentes
fibromiálgicos, tem um mecanismo de ação semelhante ao da pregabalina, que lhe
permite ter efeitos antiepiléticos, analgésicos e sedativos (Arnold et al., 2007;
Moldofsky, 2008). Outros antiepiléticos podem vir a ser usados, entre os quais a                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         carbamazepina, a lamotrigina, a fenitoína, o topiramato, a oxcarbazepina, o ácido
valpróico, mas mais estudos, com um maior número de participantes e durante maiores
períodos de tempo têm de ser feitos para verificar a sua eficácia (Wiffen et al., 2013).

Analgésicos
O tramadol é um opioide de ação central, desenvolve os seus efeitos analgésicos ao ser
um agonista fraco dos recetores μ e ao inibir também a recaptação da 5-HT e NA
(Russel et al., 2000; Sarzi-Puttini et al., 2008). Este opioide alivia a dor e baixa o seu
limiar (Goldenberg et al., 2004). O seu uso está particularmente indicado nas fases de
agudização da doença (International Association for the Study of Pain, 2010).
O paracetamol é um fármaco pertencente ao grupo dos analgésicos, tendo também uma
ação antipirética. Um dos mecanismos de ação propostos é uma ligeira inibição da
cascata do ácido araquidónico, inibindo assim a síntese de prostaglandinas, mediadores
celulares responsáveis pelo aparecimento da dor (Jozwiak-Bebenista e Nowak, 2014).
No tratamento da fibromialgia, o efeito sinérgico da associação de tramadol com
paracetamol (37,5 mg/ 325 mg) tem sido mais eficaz do que a sua utilização em
monoterapia (Chakrabarty e Zoorob, 2007; Russell, 2008). A associação de anti-
inflamatórios e analgésicos para o alívio das queixas álgicas de doentes com
fibromialgia é constantemente usada na prática clínica. Contudo, esta terapêutica nem
sempre se revela eficaz (Bellato et al., 2012).

Sedativos
As benzodiazepinas, apesar das recomendações desaconselharem a sua utilização na
abordagem terapêutica da fibromialgia, continuam a ser fármacos que usualmente são
prescritos porque são bastante eficientes no controlo das perturbações do sono. O
clonazepam e o alprazolam são os fármacos mais prescritos no tratamento da
fibromialgia (Wallace, 2014).
Outro sedativo que está a ser estudado e que mostrou resultados prometedores é o
oxibato de sódio. Este composto mostrou ter efeito sobre a dor e os distúrbios do sono,
apesar dos efeitos secundários como náuseas, tonturas, vómitos, ansiedade, espasmos
musculares e edema periférico terem uma incidência igual ou superior a 5% (Arnold et
al., 2007; Russell et al., 2008; Spaeth et al., 2012).
Sedativos como a zolpiclona e o zolpidem são usados, por vezes, para melhorar a
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia (Arnold, 2009; Bellato et al., 2012)

Hormonas e suplementos
Um tratamento que também tem vindo a ser considerado é a melatonina. A melatonina é
uma hormona secretada pela glândula pineal com propriedades reguladoras do sono.
Além dessa propriedade, a melatonina parece ter propriedades analgésicas, anti-
inflamatórias, antioxidantes, ansiolíticas e antidepressivas. Todo este potencial
estimulou a realização de estudos referentes ao seu uso no manejo do quadro clínico da
fibromialgia (Reiter et al., 2007; Hussain et al., 2011). Contudo, mais estudos referentes
à sua utilização na prática clínica necessitam de ser efetuados, nomeadamente
relativamente ao seu mecanismo de ação na fibromialgia e dose a administrar (Trapletti
et al.2017).).
A hormona do crescimento, as hormonas tiroideias e suplementos vitamínicos têm sido
também apontados como possíveis soluções na abordagem terapêutica da fibromialgia.
Alguns estudos têm sido efetuados de forma a compreender qual o impacto da sua
administração em doentes com fibromialgia e quais as suas repercussões a nível do
quadro clinico, mas até à data nenhum se mostrou vantajoso no tratamento da                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                sintomatologia da fibromialgia (Goldenberg et al., 2004; Sarzi-Puttini et al., 2008;

Outros fármacos
Em estudos clínicos com algumas limitações metodológicas, o tropisetrom, um
antagonista dos recetores 5-HT3 da serotonina, numa dose de 5 mg mostrou ter um
efeito positivo ao nível da dor no tratamento da fibromialgia (Dedhia e Bone, 2009).
Tendo por base as propriedades medicinais da Cannabis sativa, e sendo o seu uso
relatado há séculos para o tratamento de vários distúrbios nomeadamente para o
controlo da dor, da depressão e ansiedade. Em alguns países é autorizado o uso de
canabis em doses controladas para tratamento de doenças prolongadas, incuráveis e
progressivas, isto porque esta tem demonstrado atuar segundo vários mecanismos,
exercendo ações neuroprotetoras, antioxidantes e anti-inflamatórias (Kluger et al.,
(2015). Preedy, no Handbook of Cannabis and Related Pathologies, publicado em
2017, descreve esta planta e os seus produtos derivados como eficientes no tratamento
de alguns sintomas da fibromialgia e outras patologias. Mas também refere que são
necessários mais estudos para efetivamente compreender qual o papel da canabis e dos
seus princípios ativos no tratamento da fibromialgia (Preedy, 2017).
Em Israel, investigadores associaram o uso desta planta medicinal à redução nas dores
corporais em doentes com fibromialgia. Para esta análise foram integrados dados
provenientes de dois hospitais de Israel especializados no tratamento de fibromialgia.
Participaram nesta iniciativa 26 pacientes, com idade média de 37,8 anos, que tinham
sido diagnosticados com fibromialgia há pelo menos 2 a 4 anos. O tratamento com
Cannabis sativa durou cerca de 10 a 11 meses, tendo cada paciente consumido em
média 8,3 g por mês. 100% dos pacientes relataram melhoria nos sintomas da
fibromialgia em todas as questões que constavam no questionário, principalmente no
que se referia à dor, ao ponto de cerca de 50% dos participantes terem suspendido a
toma de medicação tradicional após o consumo de canabis. Relativamente a efeitos
adversos, 30% dos pacientes sentiram de forma ligeira efeitos colaterais como dores de
cabeça, náuseas, boca seca, sonolência e fome excessiva. Apesar dos aparentes
resultados promissores, a pesquisa clínica efetuada, assim como outros estudos                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      similares, não são muito elucidativos relativamente à dose e à forma farmacêutica
usada. O controlo efetivo da dor relatada é muito variável de paciente para paciente. A
eventual utilidade de usar produtos farmacêuticos com compostos derivados desta
planta tem de continuar a ser explorada (Habib et al., 2018)

Exercício físico
Estimular a prática de atividade física em doentes fibromiálgicos tem como objetivos
melhorar ou manter o seu bem-estar físico e emocional e diminuir os sintomas da
doença, proporcionando aos doentes uma sensação de bem-estar geral (Hävermark e
Langius-Eklöf, 2006). A atividade física apresenta um efeito analgésico por estimular a
libertação de endorfinas, funcionando como antidepressivo e proporcionando uma
sensação de bem-estar global (Chaitow, 2003).
Os programas de exercício físico que promovem os maiores ganhos na diminuição do
impacto dos sintomas na vida dos pacientes com fibromialgia são em especial os
aeróbicos sem carga e sem grande impacto para o sistema locomotor, como o ioga, a
dança, as caminhadas, andar de bicicleta estática ou até mesmo a prática de natação e
hidroterapia (Busch et al., 2008).
Um programa de exercícios físicos deve ser estruturado em três partes: aquecimento,
atividade física propriamente dita e relaxamento, acompanhados por alongamentos antes
e após a execução dos exercícios. O aquecimento é importante nas pessoas com fibromialgia                                                                                                                                                                                                                                                                                                             porque pode ajudar a reduzir a rigidez associada com a doença e, para
muitos, o próprio aquecimento promove um condicionamento para a realização de
outras atividades aeróbicas (Bueno et al., 2012).
Doentes com fibromialgia, particularmente aqueles que estão a iniciar a prática de
exercício físico, devem realizar um programa de exercícios de intensidade leve a
moderada, com a duração mínima de 3 a 4 semanas, e podem continuar indefinidamente
realizando exercícios com intensidade moderada, desde que o nível de atividade
executada não gere desconforto ou dor excessiva quando a executam. Nestas situações,
reduzir a intensidade e a duração dos exercícios, além de aumentar o intervalo de dias
entre estes, pode resolver ou aliviar o desconforto, evitando assim o abandono da
atividade física (Braz et al., 2011).

Um dos programas de exercício físico bem tolerado por doentes fibromiálgicos envolve
a terapia com a água, a hidroterapia, palavra derivada do grego: “hydor”, “hydatos”, que
quer dizer água, e “therapeia”, que quer dizer tratamento. O uso de água para fins
terapêuticos no decorrer do tempo teve vários nomes, como hidrática, hidroterapia,
hidroginástica, entre outros. Atualmente, os termos utilizados são hidroterapia ou
reabilitação aquática. A água pode ser usada como terapia de diversas formas e o termo
hidroterapia engloba formas distintas de tratamento em processos profiláticos ou
terapêuticos, tais como: balneoterapia; duches quentes, frios ou mornos; compressas
húmidas; crioterapia; saunas; hidromassagem; hidrocinesioterapia, entre outros (Avanzo
et al., 2004; Batista et al., 2011). A hidroterapia é um dos exercícios físicos de eleição,
indicado por médicos e fisioterapeutas em programas de reabilitação de doentes
fibromiálgicos, com o intuito de amenizar os sintomas da doença (Avanzo et al., 2004;
Batista et al., 2011; Costa e Souza, 2017). Não apresenta nenhuma contraindicação,
exceto os comuns a todas as condições, como insuficiência cardiorrespiratória,
alterações de pressão arterial, incontinência urinária ou fecal, infeção urinária, infeções
cutâneas e alergias a componentes químicos da água (Costa e Souza, 2017).

Os efeitos fisiológicos da hidroterapia dependem também dos exercícios executados e
variam de acordo com a pressão hidrostática da água, a sua temperatura, o seu teor
mineral (dióxido de carbono, cálcio, magnésio, lítio e sulfato podem ser absorvidos pela
pele, proporcionando efeitos benéficos ao nível da mobilidade articular e da circulação
periférica), a duração do tratamento e a intensidade do exercício. Na imersão em água                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                aquecida, por exemplo, existem vários benefícios terapêuticos, tais como relaxamento,
analgesia e redução do impacto e da agressão que pode ocorrer sobre as articulações
(Sueiro Blanco et al., 2008).
A hidroterapia não é só um meio utilizado para alívio de dores, mas também um meio
de restaurar e promover o bem-estar dos doentes com fibromialgia. Programas de
exercícios físicos regulares na hidroterapia (3 vezes por semana), durante longos
períodos (pelo menos 8 meses), proporcionaram melhorias significativas no controlo da
ansiedade, dores articulares e musculares, e melhoria da qualidade do sono e do quadro
depressivo, restabelecendo assim a capacidade física e mantendo a funcionalidade,
promovendo a melhoria da qualidade de vida destes doentes (Munguía-Izquierdo e
Legaz-Arrese, 2008; Bidonde et al., 2014).

Fisioterapia
A fisioterapia destaca-se, no âmbito das intervenções físicas, pela riqueza de recursos
terapêuticos que podem controlar a sintomatologia da fibromialgia (Marques et al,
2002).
O fisioterapeuta utiliza os exercícios terapêuticos, como a massagem terapêutica, o
exercício físico, o alongamento muscular, a crioterapia e a termoterapia, para promover
a atividade adequada e o controlo da dor, tendo como principal meta a recuperação da
função, promovendo a melhoria da qualidade de vida dos pacientes (Chaitow, 2003).
Atua também ao nível educacional, para que os ganhos da intervenção realizada possam
permanecer a longo prazo e os doentes consigam tornar-se menos dependentes dos
cuidados de saúde, e incentiva estilos de vida mais participativos e funcionais, que
contribuam no restabelecimento físico e emocional do paciente (Moncur, 2002).

Acupuntura
A acupunctura é uma componente da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) utilizada há
mais de 4000 anos na China para tratamento de doenças (Harris et al., 2005; Saad,
2009).
A acupuntura visa o equilíbrio do corpo por meio do estímulo da força de autocura, que
é feito através do realinhamento e redireccionamento da energia, com inserção de
agulhas em pontos específicos do corpo, ao longo de linhas corporais conhecidas na
visão clássica como meridianos de acupuntura (Takiguchi et al., 2008; Kurebayashi et
al., 2009).
Ao nível do tratamento da fibromialgia a acupuntura tem demonstrado resultados
positivos sobretudo em relação à dor causada por esta patologia (Saad, 2009).
Os mecanismos de ação da acupunctura ainda não são totalmente compreendidos e
permanece alguma controvérsia relativamente à sua eficácia clínica (Itoh e Kitakoji,
2010).

Muitas teorias têm sido elaboradas sobre os mecanismos fisiológicos da acupunctura
com o intuito de explicar os efeitos analgésicos e clínicos desta A maioria incide sobre
os efeitos desta técnica no sistema nervoso, músculos e tecido conjuntivo (Cabýoglu et
al., 2006).
Há quem defenda que a resposta fisiológica da acupunctura ocorre a três níveis
 Efeito local, que ocorre quando um ponto de acupunctura é estimulado através
da inserção de uma agulha;
 Efeito sobre a medula espinhal que ocorre após a inserção da agulha com a
libertação de neuropeptídeos para o líquido cefalorraquidiano;
 Efeito ao nível cortical, com a libertação de endorfina e serotonina (Näslund et al.,
2002). O aumento de endorfina, encefalina, serotonina e dopamina provoca analgesia,
sedação e auxilia na recuperação das funções motoras (Cabýoglu et al., 2006).
Segundo a Norma de Orientação Clínica, da Direção-Geral da Saúde, sobre o tratamento
da dor neuropática, a acupuntura apresenta benefícios devido quer à sua ação local, quer
à dos potenciais efeitos a nível segmentar e supra-segmentar, bem como ao seu efeito
relaxante (Direção-Geral da Saúde, 2014). Porém, uma revisão da Cochrane afirma que
não há evidências suficientes para apoiar ou refutar o uso de acupuntura para dor
neuropática em geral, ou para qualquer condição específica de dor neuropática. (Ju et
al.2017) A maioria dos estudos clínicos realizados sobre este tema demonstram de uma
forma geral grandes limitações: no tamanho da amostra, no tempo de duração do
tratamento e na ausência de acompanhamento a longo prazo, o que torna difícil
determinar os benefícios a longo prazo desta técnica (Dhond et al., 2007; Lund et al.,
2009; Ju et al.2017).

Eletroestimulação transcutânea eléctrica nervosa
A TENS consiste num método não farmacológico para o tratamento da dor aguda e
crónica (White et al., 2001).
Trata-se de uma modalidade terapêutica não invasiva que não apresenta efeitos
colaterais ou interação com medicamentos. Consiste na aplicação de elétrodos sobre a
pele intacta, com o objetivo de reduzir a dor através da estimulação de nervos
periféricos (Yuan, 2013). O seu mecanismo fisiológico de ação não está completamente
elucidado, no entanto parece que o estímulo elétrico através da pele inibe as
transmissões dos impulsos dolorosos através da medula espinhal, bem como a libertação
de opiáceos endógenos, como endorfinas, pelo cérebro ou medula espinhal (Ferreira e
Beleza, 2007).
A TENS tem sido cada vez mais utilizada devido à sua fácil aplicação e por propiciar
menor necessidade de administração de fármacos, promovendo assim o bem-estar dos
doentes e, consequentemente, uma redução de custos com o tratamento (Rakel et al.,
2010)

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