Critérios de diagnóstico
Os critérios clássicos para o diagnóstico da fibromialgia, os critérios do ACR de 1990,
estipulavam que deveriam estar presentes determinados sintomas, como sejam: dor
crónica generalizada (acometendo o esqueleto axial e as regiões acima e abaixo da
cintura) com duração igual ou superior a três meses e presença de pelo menos 11 dos 18
tender points, situados em regiões anatómicas específicas . Estes tender points
são sensíveis à pressão digital quando a intensidade da força é equivalente a 4 kg/cm.
Estes critérios de classificação do ACR criaram um certo otimismo na comunidade
médico-científica, mas também suscitaram algumas críticas (Fitzcharles e Boulos, 2003;
Quartilho, 2004; Domingues e Branco, 2008; Wolfe et al.., 2010). Sendo critérios de
dor generalizada, não tiveram em conta o facto de esta se poder expressar de forma
variável, podendo mesmo estar presente ou ausente durante intervalos de tempo muito
curtos (Quartilho, 2004; Domingues e Branco, 2008). A contagem dos pontos dolorosos
per si também está sujeita a fatores relacionados com a experiência do médico, com o
estado de saúde geral do doente, com o grau de pressão às palpações e ainda com os
intervalos de tempo entre os diversos exames físicos e os instrumentos de medição
realizados (Quartilho, 2004). Foram desvalorizados na análise de diagnóstico sintomas
que usualmente acompanham a dor na fibromialgia como fadiga, problemas cognitivos,
distúrbios do sono, ansiedade e depressão. Tais críticas levaram o ACR a propor, em
maio de 2010, novos critérios de diagnóstico preliminares que, depois de devidamente
avaliados, foram publicados em 2011. Estes novos critérios não substituem os
anteriores, mas tentam resolver certas limitações dos critérios de 1990. Nos novos
critérios de diagnóstico (Tabela 2) a contagem dos tender points deixou de ter
relevância clínica e a avaliação quantitativa da dor generalizada, incorporando
sintomas-chave, foi enfatizada. Esta avaliação baseia-se no índice de dor generalizada
(WPI), no qual existe a possibilidade de assinalar a presença de dor em 19 regiões
anatómicas não articulares dolorosas, e numa escala de gravidade de sintomas (SS):
fadiga, sono não reparador, cognição e sintomas somáticos. A variável humor foi
excluída desta escala por ser difícil de avaliar (Wolfe e Häuser, 2011). O doente
preenche os critérios de diagnóstico para a fibromialgia se o WPI ≥ 7 e a SS ≥ 5 ou o 3
≤ WPI ≤ 6 e a SS ≥ 9 (Heymann, et al. 2017).
Os novos critérios, além de permitirem o diagnóstico, permitem avaliar
simultaneamente a evolução clínica da doença. Têm também a particularidade de
permitir o estudo da fibromialgia sem que se acredite na sua existência. Apesar das
respostas serem triadas por um clínico, este método permite a profissionais de saúde
estabelecer o diagnóstico desta doença independentemente da sua crença (Quartilho,
2004).
Uma das particularidades que dificulta o diagnóstico de doentes com suspeita de
fibromialgia assenta no facto de até à data não existirem exames laboratoriais ou
exames complementares de diagnóstico validados que comprovem efetivamente a
presença desta doença (Nampiaparampil e Shmerling, 2004). Mas esta situação pode
estar com os dias contados. Em maio de 2019, de acordo com uma publicação científica
no Journal of Biological Chemistry, na Faculdade de Medicina da Ohio State
University, a equipa liderada por Kevin Hackshaw identificou biomarcadores
específicos da fibromialgia. Este grupo coletou amostras de sangue de pacientes com
diagnóstico formal de fibromialgia, lúpus, artrite reumatoide e osteoartrite e, após o
devido tratamento bioquímico, conseguiu encontrar padrões metabólicos claros e
reprodutíveis nas amostras, abrindo portas à deteção da fibromialgia através de uma
análise sanguínea. Uma vez que a amostra de pacientes foi relativamente reduzida, o
próximo passo que este grupo de investigação quer realizar é aumentar
significativamente a dimensão das amostras em análises por grupo de doença reumática
e verificar se a reprodutibilidade do teste se mantém numa população maior e mais
diversificada (Hackshaw et al., 2019).
Mas enquanto se aguardam progressos nesse campo, a possibilidade de um diagnóstico
de fibromialgia, na prática clínica, deve ser considerada perante um quadro de dor
multifocal sem presença de lesão ou inflamação que a justifique (Hawkins, 2013;
Clauw, 2014), fadiga, rigidez matinal, distúrbio do sono, disfunção cognitiva e
alterações de humor (Wierwille, 2012). Na consulta clínica deve ser efetuada uma
anamnese detalhada, exame físico do doente (eventualmente incluindo a identificação
de pontos dolorosos) e a realização de exames complementares de diagnóstico
(hemograma, PCR, velocidade de sedimentação, quantificação dos níveis de cálcio e
TSH) de forma a afastar outros diagnósticos (Cardoso et al., 2005). Os critérios
estabelecidos pelo ACR em 2010 (e revistos em 2016) continuam a ser a melhor
ferramenta no diagnóstico de fibromialgia (Heymann et al., 2017).
Em Portugal, de forma a tentar uniformizar e esclarecer a comunidade médica
relativamente à abordagem diagnóstica da fibromialgia, a Direção Geral de Saúde
(DGS))emitiu a Norma n.º 017/2016, de 27 de dezembro de 2016, atualizada a
13/07/2017, na qual são sugeridos procedimentos de diagnóstico clínico de forma a
definir o diagnóstico de fibromialgia, baseados nos critérios do ACR de 1990. Neste
documento, para facilitar o diagnóstico de fibromialgia, é sugerido um algoritmo de
decisão.
Neste documento também se encontra incluído o questionário FIQR validado para a
população portuguesa, que constitui um instrumento a ser utilizado a nível nacional para
o estudo e compreensão da fibromialgia, assim como uma forma de monotorização da
doença (Anexo I) (Direção Geral de Saúde,2017.
Um médico familiarizado com a fibromialgia pode fazer o diagnóstico com maior
exatidão e rapidez, baseado nos critérios elaborados por Wolfe. As recomendações
clínicas para o diagnóstico e consequente tratamento da fibromialgia sugerem que estes
sejam efetuados pelos médicos de medicina geral e familiar, mas na maioria dos casos
são realizados por reumatologistas, que efetuam o diagnóstico diferencial em relação a
outras doenças (Domingues e Branco, 2008).
